Thematische Beispiele zur Tätigkeit eines Sachverständigen

Präventiver Ansatz

Es wird ein zunehmender Bedarf auf Seiten von Krankenhäusern entstehen, die Erfüllung der rechtlichen Anforderungen durch einen Sachverständigen für Qualitäts- und Risikomanagement überprüfen zu lassen. Dies ist ein präventiver Ansatz zur Vermeidung möglicher negativer Folgen, die sich aus nachfolgenden Abschnitten ableiten lassen.

Beispiele für Themen von Sachverständigengutachten, die von Krankenhausträgern bzw. Geschäftsführungen beauftragt wurden

Erfüllung der Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement (Risikomanagement) durch den Träger und die Krankenhausleitung des Städtischen Krankenhauses xy gemäß der Qualitätsmanagement-Richtlinie Krankenhäuser des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Erfüllung der Anforderungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma durch das St. Josef-Hospital Musterstadt.

Natürlich kann der öffentlich bestellte und vereidigte Sachverständige für Qualitäts- und Risikomanagement auch (Beinahe-)Schadensfälle hinsichtlich ihrer Entstehung und zukünftigen Präventionsmöglichkeiten untersuchen.

Beispiel für die Aufgabenstellung eines verfassten Gutachtens

Es soll ein Gutachten erstellt werden, welches beitragende Faktoren und Handlungen, die zu der Seitenverwechslung geführt haben, erläutert und Empfehlungen für die Prävention formuliert.

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Krankenhausplanung

Im Rahmen zukünftiger Krankenhausplanung kann die vermeintliche oder tatsächliche Nichterfüllung definierter Anforderungen zu einem teilweisen oder vollständigen Entzug der Zulassung einer Fachabteilung oder eines Krankenhauses führen.

Zur Feststellung der Erfüllung bzw. Nichterfüllung der Anforderungen könnten sich die Planungsbehörden auch eines Sachverständigen bedienen. Dies gilt natürlich auch für das Krankenhaus bzw. ein Verwaltungsgericht, welches gegebenenfalls über die Rechtmäßigkeit eines behördlichen Bescheides zu entscheiden hätte.

Beispiel für das Thema eines Sachverständigengutachtens

Von der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde liegt ein Bescheid vor, der die Fachabteilung für Geburtshilfe ab dem ... von dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses ... nach § 108 SGB V ausschließt. Die Behörde begründet den Bescheid unter anderem damit, dass das Krankenhaus bestimmte Anforderungen zum Qualitäts- und Risikomanagement nicht erfüllt, die sich aus dem SGB V, verschiedenen Richtlinien und Verordnungen ergeben. Darüber hinaus würden die von Vergleichsdaten abweichenden Qualitätsdaten der Fachabteilung, die aus der gesetzlichen Qualitätssicherung vorliegen, gravierdende Qualitätsmängel beweisen.

Das Krankenhaus oder auch ein sich mit diesem Beispiel beschäftigendes Verwaltungsgericht könnte einen Sachverständigen mit einem Gutachten zur Einhaltung der dem Bescheid zugrunde liegenden Rechtsvorgaben beauftragen. Darüber hinaus kann der Sachverständige aufgefordert werden, Stellung zu der Frage zu beziehen, ob die von der Behörde festgestellten Abweichungen der Qualitätsdaten aus statistischer Sicht auch nur durch Zufallseffekte erklärbar sind (wie vom Krankenhaus vorgebracht).

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Krankenhausfinanzierung

Im Rahmen anstehender gesetzlicher Regelungen kann die vermeintliche oder tatsächliche Nichterfüllung definierter Anforderungen in erweitertem Umfang zu Abschlägen bei der Vergütung der Krankenhausleistungen führen.

Die Nichterfüllung von Vorgaben einer Richtlinie des G-BA führt allerdings bereits heute schon zu Zahlungsverweigerungen der Krankenkassen mit nachfolgenden sozialrechtlichen Streitfällen. In einem Fall, bei dem sogar das Bundessozialgericht (BSG) angerufen wurde, geht es um die Nichterfüllung der Anforderungen aus der oben aufgeführten Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma.

Der bereits am Sozialgericht Darmstadt und dem Hessischen Landessozialgericht verhandelte Sachverhalt ist wie folgt (in Anlehnung an den Text zur Terminvorschau des BSG)

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte stationär (09. bis 18.12.2010; Resektion eines Aneurysmas der Aorta abdominalis infrarenal mit Interposition einer Bifurkationsprothese als elektiver Eingriff) und berechnete dafür 7.808,31 Euro. Die Beklagte lehnte deren Begleichung ab, weil das Krankenhaus nicht alle vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) in seiner Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) aufgestellten Voraussetzungen erfüllt habe.

Das SG hat die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Es könne offen bleiben, dass das Krankenhaus die Qualitätsanforderungen erfüllt habe. Die QBAA-RL regelten für diesen Fall keine Vergütungsabschläge. § 137 Abs. 1 SGB V ermächtige den G-BA hingegen nicht zur Regelung anderer vergütungswirksamer Sanktionen. (SG Darmstadt – S 8 KR 540/11 – / Hessisches LSG – L 1 KR 383/12 –)

Die beklagte Krankenkasse rief im Rahmen der Revision das Bundessozialgericht an (in Anlehnung an den Text zum Terminbericht des BSG)

Die Vorinstanzen sind zu Unrecht davon ausgegangen, dass der Verstoß gegen Qualitätssicherungsvorgaben nicht zum Ausschluss des Vergütungsanspruchs führen kann. Der G-BA hat auf gesetzlicher Grundlage rechtmäßig die Befugnis der Krankenhäuser zur stationären Versorgung Versicherter mit Bauchaortenaneurysma von der Einhaltung der in seiner Richtlinie geregelten Mindestvoraussetzungen abhängig gemacht, ohne gegen die Berufsausübungsfreiheit zu verstoßen.

Das LSG hat – ausgehend von seiner Rechtsauffassung – keine Feststellungen dazu getroffen, dass die Klägerin die Qualitätssicherungsmaßnahmen erfüllt.

Dies hat es nachzuholen.

(SG Darmstadt – S 8 KR 540/11 – / Hessisches LSG – L 1 KR 383/12 – / Bundessozialgericht – B 1 KR 15/13 R –)

Bei diesem Urteil geht es also nicht um medizinische Fragestellungen (wie zum Beispiel: War die Operation erforderlich, wurde sie korrekt durchgeführt?), sondern nur um die Frage, ob bzw. in welchem Umfang das Krankenhaus die Anforderungen der Richtlinie des G-BA erfüllt oder nicht. Das Bundessozialgericht hat sich eindeutig dazu geäußert, dass das LSG nun eigene Feststellungen hinsichtlich der Richtlinienerfüllung zu treffen hat.

Es könnte nun also durch die Klägerin bzw. das Gericht ein bestellter und vereidigter Sachverständiger damit beauftragt werden, die Erfüllung der Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma durch die Klägerin zu begutachten.

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Außergerichtliche Streitbeilegung

Die zunehmende Belastung der Gerichte hat in den letzten Jahren zu einem Popularitätsaufschwung der sogenannten außergerichtlichen Streitbeilegung geführt. Hierunter versteht man unterschiedliche Verfahren, die sogar ihren Niederschlag in der Gesetzgebung gefunden haben.

Allen Verfahrensweisen liegt das Prinzip der Freiwilligkeit zugrunde. Die Beteiligten verständigen sich also darüber, ein solches Verfahren stattfinden zu lassen, anstatt eine Streitigkeit durch ein Gericht klären zu lassen.
Sachverständige nehmen in der außergerichtlichen Streitbeilegung eine wichtige Position ein, und sie können aufgrund der Möglichkeiten der verschiedenen Verfahren unmittelbarer in die Entscheidungsfindung einbezogen werden als in einem Gerichtsverfahren. Dies hat erhebliche Vorteile für die Beteiligten, da hierdurch die Verfahrensdauer verkürzt und Kosten gesenkt werden können.

Typische Verfahren, die von Sachverständigen durchgeführt werden oder an denen Sachverständige beteiligt sein können, sind:

  • Moderation
  • Schlichtung
  • Schiedsgutachten
  • Schiedsgericht
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Schadensfälle

Im Rahmen von (außergerichtlichen) Verfahren bei (behaupteten) Schadensfällen wird zukünftig die Erfüllung oder Nichterfüllung der Anforderungen zum Qualitäts- und insbesondere Risikomanagement eine besondere Rolle im Zusammenhang mit der Frage der Organisationshaftung spielen. Die verstärkten Patientensicherheitsbemühungen im SGB V werden hier zum Tragen kommen und die Pflicht zum Risikomanagement wird als zusätzlicher Haftungsgrund herangezogen werden.

Bedarf wird hier auf Seiten von Patienten, Krankenhäusern, Haftpflichtversicherern und Anwälten im Rahmen außergerichtlicher Verfahren bestehen. Im gerichtlichen Streitfall kommt dann die Gerichtsbarkeit durch Beauftragung des Sachverständigen hinzu.

Beispiel für Fragestellungen eines Sachverständigengutachtens (hier auch als gutes Beispiel für eine außergerichtliche Fallkonstellation)

Wurde das Risiko einer malignen Hyperthermie (Anmerkung: Hierbei handelt es sich um eine der schwerwiegendsten und lebensbedrohlichsten Komplikationen einer Vollnarkose.) gemäß den Vorgaben in § 5 der Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA identifiziert, analysiert, bewertet und wurden geeignete Maßnahmen zur Risikobewältigung organisational umgesetzt?

Natürlich kann der öffentlich bestellte und vereidigte Sachverständige für Qualitäts- und Risikomanagement auch (Beinahe-)Schadensfälle hinsichtlich ihrer Entstehung und zukünftigen Präventionsmöglichkeiten untersuchen.

Beispiel für die Aufgabenstellung eines verfassten Gutachtens

Es soll ein Gutachten erstellt werden, welches beitragende Faktoren und Handlungen, die zu der Seitenverwechslung geführt haben, erläutert und Empfehlungen für die Prävention formuliert.

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Haftpflichtversicherung und Prämienkalkulation

Krankenhäuser und Versicherer haben im Falle eines Anschluss- und auch Folgevertrages bei den Haftpflichtversicherungen ein nachhaltiges Interesse, die Sicherheit eines Krankenhauses einer objektiven Beurteilung zu unterziehen. Diese Beurteilung durch einen Sachverständigen kann als Grundlage für eine Prämienkalkulation herangezogen werden.

Schon heute verlangen Haftpflichtversicherer entsprechende Informationen, die Krankenhäuser und auch Versicherer nach mir vorliegenden Auskünften wegen der Validität und Objektivität der Ergebnisse zukünftig vorzugsweise von Sachverständigen ermitteln lassen würden.

Beispiele für Fragestellungen eines Sachverständigengutachtens

Im Krankenhaus XY kam es im Jahr 2015 bei einer Vollnarkose zu einer malignen Hyperthermie, bei der die Patientin durch eine verzögerte Behandlung zunächst schwere Gesundheitsbeeinträchtigungen erlitt, die nur durch aufwendige medizinische Maßnahmen geheilt werden konnten. Der Fall wurde außergerichtlich beigelegt und führte zur Zahlung eines erheblichen Schmerzensgeldes durch die Versicherung.

Mitte des Jahres 2016 steht die Verlängerung des Haftpflichtversicherungsvertrages für das Krankenhaus an. Das Krankenhaus hat zwar bereits eine Prämienerhöhung akzeptiert, die Versicherung verlangt jedoch ein Gutachten durch einen Sachverständigen. Der Sachverständige soll feststellen, ob das Krankenhaus zwischenzeitlich geeignete Risikomanagementmaßnahmen getroffen hat, die zur Prävention eines solchen erlebten Schadensfalles geeignet sind. Die Entscheidung über eine weitere Versicherung des Krankenhauses bzw. der Abteilung für Anästhesie wird von den Feststellungen des Sachverständigen abhängig gemacht.

Das Krankenhaus XY möchte den Haftpflichtversicherer wechseln und stellt daher einen Antrag bei der Versicherung Z. Da es sich um einen Neukunden handelt, verlangt die Versicherung eine Begutachtung durch einen Sachverständigen, bei der unter anderem die folgenden Themen bzw. Fragestellungen bearbeitet werden sollen:

  • Wurden geeignete Qualitäts- und Risikomanagementmaßnahmen zur Prävention von bestimmten Schadensfällen eingeführt und werden diese systematisch aufrechterhalten? Anmerkung: Die Versicherung hat aufgrund der vom Krankenhaus vorgelegten aktuellen Schadenshistorie eine entsprechende Auswahl getroffen.
  • Werden die Vorgaben aus dem SGB V, der Richtlinien ... sowie der Verordnung ... vom Krankenhaus systematisch umgesetzt?
  • Verfügt das Krankenhaus über ein Fehlermeldesystem, welches die Anforderungen gemäß § 5 (Abs. 3 bis 6) der Qualitätsmanagement-Richtlinie Krankenhäuser erfüllt?
  • Führt das Krankenhaus beim Auftreten bestimmter Komplikationen oder Zwischenfälle Fallanalysen gemäß § 5 (Abs. 2 Satz 4) der Qualitätsmanagement-Richtlinie Krankenhäuser durch?
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Bonitätsprüfung und Kreditmanagement

Krankenhäuser haben einen steigenden Finanzierungsbedarf, der nur bei positiven Bonitätsprüfungen durch die Kreditgeber befriedigt werden kann.

Natürlich erfolgt bei der Bonitätsprüfung im Rahmen eines Neukredits in erster Linie eine ökonomische Prüfung. Ist diese erfolgreich, wird auch die Markt- und Zukunftsfähigkeit des Krankenhauses untersucht. Hierzu gehört dann auch im Rahmen der Compliance eine Prüfung auf Einhaltung gesetzlicher Vorgaben, wozu auch das Qualitäts- und Risikomanagement zählt. Negative Ergebnisse in diesem Bereich können dann zu der Annahme eines erhöhten Risikos für Qualitätsmängel bis hin zu öffentlichkeitswirksamen Schadensfällen führen. In beiden Fällen kann dies zu deutlichen Einnahmerückgängen oder gar vollständigen Ausfällen von Einnahmen führen (wie zum Beispiel bei Schadensfällen in der Geburtshilfe bereits geschehen). Hieraus ergäbe sich dann ein erhöhtes Kreditausfallrisiko.

Nicht nur bei der Bonitätsprüfung wegen eines Neukredits kann es zukünftig zur Inanspruchnahme eines öffentlich bestellten und vereidigten Sachverständigen kommen. Dies könnte auch der Fall sein, wenn das Krankenhaus während eines laufenden Kreditarrangements durch behauptete oder tatsächliche Mängel in eine wirtschaftliche Krise gerät, die sich negativ auf die Kreditbedienung auswirken könnte. Auch in dieser Situation kann die objektive Prüfung des Qualitäts- und Risikomanagements durch einen Sachverständigen gefragt sein:

In einem Krankenhaus kommt es zu einem »Hygieneskandal«, in dessen Folge die Patientenzahlen nach den ersten acht Wochen stark rückläufig sind. Immer mehr Informationen gelangen an die Öffentlichkeit und es entsteht nun der Eindruck, dass es sich hierbei nicht um eine Häufung von Einzelfällen handelt, sondern dass möglicherweise systematische und langfristige Versäumnisse zugrunde liegen. Die Bank hat dem Krankenhaus vor zwei Jahren einen nicht unerheblichen Kredit für ein Bauvorhaben gewährt und betrachtet die rückläufigen Patientenzahlen mit zunehmender Sorge, da sich diese aus Sicht der Bank zu einer wirtschaftlichen Bedrohung des Krankenhauses entwickeln können, die auch die Einhaltung der Kreditverpflichtungen durch das Krankenhaus gefährden.

Die Geschäftsführung des Krankenhauses versichert den Vertretern der Bank in einem Gespräch, dass alles unternommen werde, um solche Ereignisse zukünftig zu vermeiden. Man müsse nur die Krise überstehen, Zeit für die Maßnahmen haben und dann könne so etwas nicht mehr passieren.

Die Bank hat Zweifel an den Auskünften des Krankenhauses und beauftragt einen öffentlich bestellten und vereidigten Sachverständigen. Dieser soll dazu Stellung nehmen, ob bestimmte (im Auftrag exakt definierte) Anforderungen zum Qualitäts- und Risikomanagement durch das Krankenhaus erfüllt sind und ob die geplanten vorbeugenden Maßnahmen zur Prävention geeignet sind.

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Fusionen, Zusammenschlüsse, Übernahmen, Insolvenzverfahren, Schutzschirmverfahren

Im Krankenhaussektor besteht ein Trend zu Fusionen, Zusammenschlüssen und Übernahmen. Dies gilt insbesondere im kommunalen und kirchlichen Bereich. Auch geraten Krankenhausunternehmen aus unterschiedlichen Gründen in eine wirtschaftliche Schieflage, hier geht es mitunter um die Abwendung einer Insolvenz.

Auch hier erlangt die Frage der Compliance bezüglich der Qualitäts- und Risikomanagementvorgaben und die damit verbundene Markt- und Zukunftsfähigkeit, die durch die Bewertung entsprechender Daten der gesetzlichen externen Qualitätssicherung unterstützt wird, eine zunehmende Bedeutung.

Ein öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger könnte also im Rahmen einer geplanten Übernahme eines Krankenhauses oder während eines Schutzschirmverfahrens damit beauftragt werden, die Umsetzung definierter rechtlicher Anforderungen, der Qualitätsdaten, des Leistungsspektrums, des Einweisermanagements etc. zu beurteilen.

Weitere Informationen zu diesem Thema finden Sie in der Zeitschrift KU Gesundheitsmanagement aus September 2016.

Artikel »Frühe Wege aus der Krise«

+ PDF   1,9 MB  |  3 Seiten